お問い合わせ

問診票

​治療をご希望する方は、この問診票にご記入の上、送信ボタンを押してください。ご希望の窓口クリニックから連絡が行きますので、ご来院ください。窓口クリニックでは治療内容の説明、病状の診断、採血(必要時)、担当医師との連絡、英文紹介状の作成などを行います。

*の項目は必須です。

​お問い合わせは右のフォームに記入してご送信ください。折り返し、担当者からご連絡いたします。

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